Combucard Formulaire de commande d’une CombuCard Civilité* Madame Monsieur Entreprise/Société Nom* Prénom* E-mail Adresse* NPA / Localité* Tél. privé* Tél. professionnel Date de naissance* JJ . MM . AAAA Profession Employeur Nationalité Etes-vous déjà client de Combustia ?* Oui Non Votre numéro de client Si autre nationalité que Suisse, en Suisse depuis le JJ . MM . AAAA Type de permis de séjour Depuis le JJ . MM . AAAA * Entreprise/Société Privé Nombre de cartes12345RemarquesMode de paiement:* Je souhaite une facture mensuelle payable sous 30 jours avec bulletin de versement pour me permettre de procéder à son paiement. Je souhaite régler mes factures par le débit de mon compte bancaire au moyen du système de recouvrement direct (LSV). Veuillez m'adresser le formulaire nécessaire. Je souhaite régler mes factures par le débit de mon compte de chèques postaux au moyen du service de prélèvements groupés (SPG). Mon CCP: * Champs obligatoires
