Combucard Formulaire de commande d’une CombuCard Civilité*MadameMonsieurEntreprise/SociétéNom*Prénom*E-mailAdresse*NPA / Localité*Tél. privé*Tél. professionnelDate de naissance* Format de date :JJ . MM . AAAA ProfessionEmployeurNationalitéEtes-vous déjà client de Combustia ?*OuiNonVotre numéro de clientSi autre nationalité que Suisse, en Suisse depuis le Format de date :JJ . MM . AAAA Type de permis de séjourDepuis le Format de date :JJ . MM . AAAA *Entreprise/SociétéPrivéNombre de cartes12345RemarquesMode de paiement:*Je souhaite une facture mensuelle payable sous 30 jours avec bulletin de versement pour me permettre de procéder à son paiement.Je souhaite régler mes factures par le débit de mon compte bancaire au moyen du système de recouvrement direct (LSV). Veuillez m'adresser le formulaire nécessaire.Je souhaite régler mes factures par le débit de mon compte de chèques postaux au moyen du service de prélèvements groupés (SPG).Mon CCP:* Champs obligatoires
